胃痛・腹痛
１．胃痛・腹痛の原因は？
胃痛や腹痛は様々な原因で起こります。
同じようにみぞおちあたりが痛んでいても、
“胃炎”であったり“胆石”であったりと、症状が同じでも原因は全然違うことは度々あり、
しっかりとした病態の把握とそれに合わせた適切な治療が必要になってきます。
臓器別の痛みの原因
胃・十二指腸
- 胃炎
- 胃がん
- アニサキス症
- 胃潰瘍・十二指腸潰瘍
- 機能性ディスペプシア など
膵臓
- 急性膵炎
- 慢性膵炎
- 膵がん など
胆のう
- 胆石・胆管結石
- 胆嚢炎 など
大腸・小腸
- 感染性胃腸炎（嘔吐下痢症・ノロウイルスなど）
- 急性虫垂炎（いわゆる盲腸）
- 大腸憩室炎
- 虚血性腸炎
- 大腸がん
- 過敏性腸症候群
- 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・クローン病） など
その他
- 腹膜炎
- 尿管結石
- 婦人科疾患（卵巣捻転、子宮外妊娠など）など
２．診断の流れ
診察で状況を確認し、検査を行い診断をつけ治療を行います。
＜診察＞
発症の状況や痛みの程度などを確認し疾患部位を予想します。
＜検査＞
血液検査
炎症の程度を評価したり、疑わしい原因臓器の数値の異常がないかをみます。
腹部エコー
内臓の状態（胃の壁が腫れてないか、胆石がないか、腸の炎症がないか、膵臓はどうか、など）を体の外側から確認します。
胃カメラ
胃潰瘍などの病気が疑われた場合に行い、内側から状態を調べます。
大腸カメラ
大腸がんや大腸炎などの大腸疾患が疑われた場合に考慮します。ただし炎症が強い場合には一旦落ち着いてから考えます。
３．治療は？
原因疾患によって治療が異なるため、基本的には検査で診断をつけた後に原因に合わせて治療を行っていく方針となります。
以下、実際に当院と本院の巣鴨駅前胃腸内科クリニックでの治療例をいくつか挙げます。
- ケース① 50代 男性 食後の胃痛
- ケース② 20代 女性 急に発症したみぞおちの痛み・右下腹部痛
- ケース③ 40代 男性 腹部の激痛
- ケース④ 40代 男性 急に発症した右の下腹部痛
- ケース⑤ 30代 女性 慢性的な胃痛
【症状】
2週間くらい前から食後の胃痛を感じおり、ここ数日は痛みが増強し、痛みで食事がとれないとのことで来院されました。
【診察】
食後に痛みがあること、また以前にピロリ菌を指摘され除菌は行っていないとのことで、第一に胃潰瘍の可能性を考え、鑑別疾患として膵炎や胆のう炎なども想定し、まずはエコー検査を行い、胃や十二指腸・胆のう・膵臓などを観察することとしました。
【検査】
エコー検査では、胆のう・膵臓に異常はなく、胃の壁の肥厚と陥凹を認め、胃潰瘍を疑いました。
ご本人に胃潰瘍が疑われることをご説明し、引き続き胃カメラを行ったところ、実際に胃潰瘍を認め、診断が確定しました。
【治療】
胃や十二指腸の粘膜は、常に胃酸にさらされていますが、健康な状態では粘膜の防御機能によって胃酸により粘膜が傷つかないようになっています。
ただ、ピロリ菌や痛み止めの薬などによりこの防御機能がうまく機能しなくなり、そこが胃酸にさらされることで、粘膜が傷つきただれてしまい、ついには一部が欠損し潰瘍になってしまいます。
ですので、潰瘍自体については胃酸を抑える制酸剤や粘膜を保護する粘膜保護剤を使い治療を行います。
また、食事についてはしばらくの間は刺激の少ない粥食や消化のよい和食系のものを召し上がっていくこととしました。
＜治療内容＞
①制酸薬
胃酸の分泌過多を抑える薬です。胃酸分泌を抑えることで、胃の粘膜の再生力で潰瘍は治癒していきます。今回はプロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩ）という薬を処方しました。
②粘膜保護薬
胃の粘膜の防御機能を高め、潰瘍による胃痛を抑え改善をより早めます。
③食事指導
【経過】
投薬開始翌日には痛みは取れてきており、3日目の再診時には痛みはほぼなくなったとのことでした。食事は通常食に戻し内服を続け、1か月後の再診時もほぼ問題ない状態でした。
胃潰瘍は90％近くがピロリ菌が原因となっており、今回もピロリ菌が陽性であったため、除菌も行うこととしました。
（実際にピロリ菌除菌後の潰瘍の再発率は 1～2％と極めて低いことが報告されています※１。詳しくは、ピロリ菌と潰瘍の関係を参照ください。）
抗生剤と制酸剤の組み合わせを１週間飲んでもらい、1か月後に再診をして頂き、呼気検査にてピロリ菌の除菌成功を確認しました。
その後、内視鏡検査でも潰瘍が完全に改善したことを確認し、治療はいったん終了としました。
ただ、ピロリ菌除菌後も胃がんのリスクがあるため※２、胃カメラは定期的に行っていく方針としています。
胃潰瘍はみぞおちの辺りの慢性的な痛みがでることが多く、食後に増強するのも特徴の一つです。出血を伴う場合は便が黒くなります。
大きな潰瘍は今回のようにエコーでもわかることも多く、最終的に胃カメラで確定診断します。
悪化すると出血したり胃に穴が開いたり（穿孔）、重症化することもあるため、慢性的な胃痛が続く場合は、エコーや胃カメラの検査を行うことが大切です。
参考文献：※１Miwa H, Sakaki N, Sugano K, et al. Recurrent peptic ulcers in patients following successful Helicobacterpylori eradication: a multicenter study of 4940 patients. Helicobacter 2004; 9: 9-16
※２Sugano K. Effect of Helicobacter pylori eradication on the incidence of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer 2019;
【症状】
前日夜から急にみぞおちの痛みが出現。改善するかと思い様子を見ていたが、どんどん増強してきたとのことで当院を受診されました。
【診察】
診察時にはみぞおちに加え、右下腹部にも痛みが出てきており、触診上でも右下腹部にかなり強い痛みがありました。
急激に症状が発症していることと、痛みがみぞおちから右下腹部に移動してきたことから急性虫垂炎（いわゆる盲腸）を疑いエコー検査を行いました。
【検査】
エコー検査では、やはり急性虫垂炎の所見を認めました。
【治療】
エコー検査では虫垂の穿孔（穴が開くこと）はなく、血液検査でも炎症は軽症であり、抗生剤の点滴で炎症を散らすこととしました。
翌日の再診時には痛みはかなり落ち着いており、炎症は改善傾向であり、3日ほど抗生剤を続け、最終的に痛みの改善、エコーや血液検査でも炎症の鎮静化を確認し、いったん治療終了としました。
薬で散らした場合は15～30％程度の再燃リスクもあるため※1、落ち着いた後に1－3か月をめどに予防的に虫垂を切除する手術を行うケースもあります※2。（今回は患者さん本人が希望されず、手術までは行いませんでした。）
急性虫垂炎は急激に起こる腹痛で始まる疾患です。最初に胃のあたりが痛み、右下腹に痛みが移動してくるような経過をたどることが多いです。
上記の経過と、触診で右下腹部に強い痛みのサインを認めると、虫垂炎を疑います。
エコーと血液検査で診断し、程度が軽ければ、抗生剤の点滴や内服で散らします。ただ、重症時や抗生剤治療で悪化時には手術を考えます。（そのような場合には速やかに連携病院にご紹介させて頂きます。）
参考文献：※１）Tekin A, Kurtoglu HC, Can I, et al: Routine interval appendectomy is unnecessary after conservative treatment of appendiceal mass. Colorectal Dis 10：465-468,2018
※2）前田 大，藤崎真人，高橋孝行ほか：成人の虫垂膿瘍に対する interval appendectomy．日臨外会誌 64：2089-2094，2003
【症状】
朝から下腹部に強い激痛を感じ、しばらく耐えているといったんは落ち着いたものの、再度激痛が出現し、当院を受診されました。
【診察】
診察時には痛みはすこし和らいでいましたが、依然下腹部に鈍痛を感じていました。
腹部の触診では痛みの増強はありませんでしたが、左の背部を叩くと痛みが走り、痛みに波があるとの症状と合わせて尿管結石を疑いエコー検査を行いました
【検査】
エコー検査では、やはり尿管内に結石を認め、検尿でも血尿を認め、尿管結石と診断しました。
【治療】
疼痛に対して痛み止めを処方し、結石自体に対しては溶解作用・抗炎症作用・利尿作用・排出促進効果を示すウロカルンという特効薬を用い投薬治療を行いました。
また、本人には排出促進のためどんどん水分を取ってもらい、尿を出してもらうように指示しました。
痛みは徐々に和らぎ、翌日の再診時には痛みは消えている状態でした。エコー上も結石は消失しており治療は終了となりました。
尿管結石はいきなりおこる腹部の激痛が特徴の疾患です。
痛みには波があり、落ち着いたり痛んだりを繰り返します。診察で腰を叩くと鋭い痛みが走ることがこの疾患に特徴的です。
診察で尿管結石を疑ったら、検尿とエコーを行い診断します。診断後は本ケースのように、痛み止めとウロカルンという特効薬を使います。
また、薬で改善しない場合は、泌尿器科に紹介して、衝撃波で体外から結石を砕く体外衝撃波結石破砕術などを行います。
尿管結石は食事によるシュウ酸の摂取などが原因となることが多く１）、繰り返す場合も少なからずみられ、改善後も食事内容の見直し・水分摂取が再発予防のためには重要となります。
一実際に1 日2,000 mL 以上の水分摂取を行い，1 日尿量を2,500 mL以上とすることで再発リスクを61％に減少できるというデータもあります2)
参考文献：１）Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG. Dietary oxalate and its intestinal absorption. Scanning Microsc. 1995；9：1109-18；discussion 1118-20.
2F)ink HA, Akornor JW, Garimella PS, et al. Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis：a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol. 2009； 56：72-80
【症状】
朝から右下腹部にチクチクとした痛みを感じていました。
会社に行き経過を見ていましたが、次第に痛みが鋭く強くなり、早退して当院を受診されました。
【診察】
診察では、痛みは右下腹部に限局しており、押すと強い痛みが走る状態でした。
急性虫垂炎（いわゆる盲腸）や大腸憩室炎などの腸管の炎症を考え、腹部エコー・血液検査を行いました。
【検査】
エコーを行うと、痛みの場所に一致して上行結腸の憩室（図：青矢印）と周囲の大腸の壁の肥厚（図：黄矢印）が描出され、大腸憩室炎と診断しました
血液検査でも炎症反応の上昇を認めましたが、腹部レントゲンでは穿孔（腸に穴が開くこと）の所見はなく、軽症と判断しました。
【治療】
憩室炎は重症の場合は入院して様子を見ることもありますが、軽症であったので外来で抗生剤治療を行うこととしました。
＜治療内容＞
①抗生剤
外来にて抗生剤の点滴を行い、内服薬の抗生剤も合わせて飲んで頂きました。
②食事制限
腸管を安静にし憩室部分に便による圧がかからないように、お食事は水分やスポーツドリンク、ゼリーやプリンなどの流動形のものの摂取にとどめてもらいました。
【経過】
受診当日は自宅で安静にしてもらい、翌日にクリニックを再診して頂いたところ、腹痛は改善してきており、血液検査での炎症反応も低下してきていました。
このままの治療方針で憩室炎の改善が見込める状態と判断し、抗生剤の点滴を再度行い、内服薬もを継続とし、食事については翌日痛みがさらに改善しているようであれば、おかゆやうどんなどの消化のよいもの食べて頂くようにし、３日後に再診としました。
再診時には痛みはほぼなくなっており、血液検査・エコーの所見とも改善しており、憩室炎の治療は終了となりました。
今回の方は、発症早期に受診して頂いたため、外来通院で完治することが出来ましたが、憩室炎は悪化すると穿孔といって腸が破れてしまい腹膜炎という重篤な状態に陥り緊急手術になったりするケースもあるので、炎症が強い場合や腹痛が強い場合には入院して慎重に経過を見る必要があります。
※関連ページ：大腸憩室の詳細について
【症状】
以前からストレスを感じたり、疲れがたまってくると胃の痛みが出ており、市販の胃薬で様子をみていましたが、ここ最近は痛みが出る頻度が増え、慢性的に鈍痛を感じているとのことで当院を受診されました。
【診察】
現在は慢性的に痛みが続いているとのことですが、もともとはストレス時や疲れた時に症状が出ていたとのことから、機能性ディスペプシア（特に疾患があるわけではないのに胃の機能の調整機能が崩れて起こる症状）を考えました。
【検査】
機能性ディスペプシアは特に疾患がないにも関わらず、胃酸分泌過多による刺激や胃の粘膜の知覚過敏によって起こる胃痛ですが、実際に胃痛の原因となる疾患が潜んでないかをチェックするため腹部エコー・胃カメラなどの検査を行いました。
腹部エコーでは、肝胆膵などの上腹部の臓器に痛みの原因となるような異常は認めませんでした。
また、胃カメラでも胃の中に病変はなく、ピロリ菌もなく異常所見はない状態でした。
【治療】
以上のように検査では特に疾患はなく、機能性ディスペプシアと診断しました。
機能性ディスペプシアは、ガンや潰瘍などの病変がないにも関わらず、心因的ストレス・疲労などの身体的ストレスなどが原因となり胃酸分泌過多や胃の粘膜の知覚過敏を生じ胃痛が生じます。
治療としては、制酸剤・粘膜保護剤、漢方薬を飲んでいただきました。
＜治療内容＞
① 制酸剤
胃酸分泌過多を抑えることで、胃痛が出ないようにします。
② 粘膜保護剤
胃の粘膜を刺激から保護し、痛みを抑えます。
③ 漢方薬
知覚過敏を抑えることで症状が出ないようにします。
【経過】
内服を初めて3-4日すると、胃痛の頻度が減ってきて、1週間ほどたつと痛みはほとんどなくなったとのことでした。
2週間後再診時には痛みは全くなくなり内服薬は中止とし、症状が出た時に薬を飲んで様子を見ていただくこととしました。
このように胃痛・腹痛は原因によって治療が大きく異なるため、まずは診察・検査を行い適切な診断をつけることが重要です。
文責：神谷雄介院長（消化器内科・内視鏡専門医）
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